医療保険選びのポイント Q&A

1日あたりの自己負担費用の平均が分かれば、医療保険の入院給付金日額を決める際の、目安になると存じます。

1日あたりの入院自己負担費用は平均15,200円(生活保険文化センター(2004年))となっております。

その他の自己負担として

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入院時の食事代の一部負担：780円（1日につき）※収入により金額は異なります。

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差額ベッド代：6人部屋では差額の自己負担はありませんが、個室や3〜4人部屋では差額料金が発生し、全額自己負担となります。（医療機関により異なりますのでご確認下さい）

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公的医療保険の対象外の特殊な治療費：高度先進医療による治療を受けた場合、高度先進医療の技術料は全額自己負担になります。

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その他の雑費：入院時には衣類、タオル、洗面用具などの日用品、電話代、テレビ・ラジオ、本・雑誌代、快気祝い、見舞いにくる家族の交通費・食費など、様々な出費がかさみます。

医療費などの自己負担は、3歳から69歳の人は公的な医療保険制度により総医療費の3割が自己負担になります。なお、一定限度額を超えたものについては、高額療養費制度により本人の申請によってあとで払戻しを受けることができます。

高額療養費制度

同じ人が同じ月に、同じ医療機関で支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分については本人の申請にもとづいて払い戻される制度です。ただし、「差額ベッド代」「入院時の食事代の一部負担」や、「高度先進医療の技術料」などは対象になりません。

高度先進医療は、新しい医療技術の出現や医療に対するニーズの多様化に対応して、先進的な医療技術と一般の保険診療の調整を図る制度です。
保険診療をベースとして、別に特別な料金を負担することにより、先端的な医療をうけやすくしようというものです。

この制度は昭和５９年にスタートし、高度先進医療の種類、取り扱い病院ともに増加を続けていますが、普及性の高いものは、一般の保険診療に取り入れられてきています。

＜大学病院などで受ける＞

平成１８年４月現在で、承認された高度先進医療は１０１種類あります。そのいずれかを取り扱う病院は１１２で、各病院ごとに実施している高度先進医療を総計すると３０９件となっています。
高度先進医療を行う病院は、高度な技術を持つ医療スタッフと、質・量ともに十分な施設・設備が必要です。高度先進医療を取り扱うのは、専門家や関係審議会でこうした条件を満たしていると認められた病院に限られます。
条件を満たして高度先進医療の実施を承認された病院を「特定承認保険医療機関」といいます。その多くは大学病院ですが、病院ごとに取り扱う高度先進医療の種類が承認されることになっていますので、どこの病院でどんな種類の先進医療を受けられるか知っておくことがたいせつです。

1．

高度先進医療に係る費用（特別料金）は、患者が自費で負担します。特別料金は、医療の種類や病院によって異なります。

2．

特別料金以外の、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、健康保険の一般の保険診療と同様に扱われます。
つまり、一般保険診療と共通する部分は特定療養費として保険給付され、高度先進医療に係る部分は自費負担となります。

《例》総医療費が１００万円、うち高度先進医療の特別料金が２０万円だったケース（家族の入院の場合）

1．

高度先進医療に係る特別料金２０万円は、全額を患者が負担します。

2．

通常の治療と共通する部分は（診察、検査、投薬、入院料）、

1．

健康保険（７割給付）で５６万円が現物給付。

2．

一部負担（３割）として２４万円を支払います。※
※一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

高度先進医療を受けるとき

＜保険証でかかる＞

高度先進医療を受ける場合であっても、病院にかかる時の手続きは一般の保険診療の場合と同じで、被保険者証（老人医療対象者は健康手帳も）を窓口に提出します。
　高度先進医療は、一般的な保険診療をうけるなかで、患者が希望し、医師がその必要性と合理性を認めた場合に行われることになります。

＜説明を受けて納得の上で同意書署名＞

高度先進医療を受ける時は、治療内容のあらましや、必要な費用などについて説明してもらいます。説明を十分に納得したうえで、同意書に署名をし、治療を受けることが大切です。

＜領収書はたいせつに保管＞

高度先進医療をうけると、高度先進医療にかかる特別料金、通常の治療と共通する部分についての一部負担金（自己負担金）、食事についての標準負担額などを支払いますが、それぞれの金額を記載した領収書が発行されます。
この領収書は、税金の医療費控除を受ける場合に必要となりますので、大切に保管してください。

医療保険を選ぶ際は、保険期間や保険料払込期間、何日目から入院給付金が給付されるかなど、保険のタイプをよく検討して選ぶことが重要です。ポイントとして整理すると、次のようになります。

医療保険を選ぶポイント

まずは以下のポイントについて、ご自身でお考えになり、ポイント1〜4までどれが自分にとって優先順位が高いかを決められますとあまり迷わずに済むと思います。

保険期間のタイプには、一般的に「定期型」と「終身型」の2つがあります。「定期型」は保険期間があらかじめ一定期間または一定年齢で終了しますが、「終身型」は保険期間が一生涯継続します。

「定期型」には、保険期間が満了した時点で、そのときの健康状態に関係なく自動更新ができる「更新型」と契約時に定めた年齢で終了する「歳満了」タイプがあります。自動更新タイプは一般的には80歳〜100歳くらいまでで、更新時はその時の年齢や保険料率により新たに保険料が計算されるため、通常は更新ごとに保険料が高くなります。

保険期間のタイプ

保険会社や保険種類により異なりますが、医療保険の主契約に、本人の医療保障と同時に家族の医療保障を特約で付加できる場合がございます。

タイプとしては、一般的に「本人・妻（配偶者）子型」「本人・妻（配偶者）型」「本人・子型」の3つあり、家族構成に応じて選べます。「家族型」と呼んでいる会社もあります。

この家族型の保険に加入すると、本人だけでなく家族がケガや病気で入院・手術した場合にも、入院給付金や手術給付金を受け取れます。ただし、家族の入院給付金額は本人分の一定割合（一般的には6割または８割）となっています。

給付例［本人・妻型］･･･本人の日額が10,000円の場合

ただし、契約を解約したりして主契約が消滅すると、通常この家族特約の医療保障も同時に消滅します。また、離婚などで、別戸籍になった場合もその時点で妻（配偶者）は保障対象外となってしまいますので、そのような場合の保障の有無や、その後の新たな保険加入の事なども考え決めるようにした方がよいでしょう。（保険会社や保険種類によっては、本人死亡の場合、保険料払込免除となり、契約が継続する医療保険もあります）。

「本人・妻（配偶者）子型」および「本人・子型」の場合、子供は何人いても保険料は同じですが、多くの保険会社では満20歳から２３歳くらいまでを子供の対象としています。

取り扱い保険会社によって保障内容は若干異なる場合がございますが、「女性疾病特約」は主に女性特有の病気、あるいは女性の間で発生率の高い所定の病気を中心に保障します。

具体的には、乳ガン、子宮筋腫、甲状腺の障害、分娩の合併症などで入院した場合に、入院給付金を受け取れます。（手術給付金が受け取れる会社もあります）

民間生保加入世帯におけるガン保険・ガン特約の世帯加入率は55.5％と前回（47.6％）から7.9ポイント増加しています。世帯員別にみると、世帯主は49.8％（前回42.7％）、配偶者は29.2％（前回25.9％）となっております。

取り扱っている保険会社によって保障内容は若干異なりますが、一般的には保険の対象者である被保険者が死亡したとき、高度障害状態になったとき、または特定疾病（「ガン」「急性心筋梗塞」「脳卒中」）により所定の状態になったときに保険金（特約保険金）が受け取れます。

特定疾病の所定の状態を詳述すると、一般的には下記の通りになります。生命保険会社によってその取扱は若干異なりますのでご注意下さい。

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ガン
被保険者が責任開始期以後の保険期間中に初めて悪性新生物に罹患し、医師による病理組織学的所見により診断確定されたとき。ただし、責任開始期の属する日から90日以内に悪性新生物に罹患し医師により診断確定されたときは対象外。

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急性心筋梗塞
責任開始期以後の保険期間中に急性心筋梗塞を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、労働の制限を必要とする状態が継続したと医師によって診断されたとき

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脳卒中
責任開始期以後の保険期間中に脳卒中を発病し、その疾病により初めて医師の診療を受けた日からその日を含めて60日以上、言語障害、運動失調、麻痺などの他覚的な神経学的後遺症が継続したと医師によって診断されたとき。

保険会社に取り扱いが異なりますが、一般的に入院給付金は、入院途中でもいったんそこまでの入院期間に相当する入院給付金を請求することができます。この場合は、退院後に残りの入院給付金を請求することになります。

ただし、その都度必要書類の提出が必要になり、診断書料は自己負担となり通常有料（5,000円程度）になるため、退院後または治療終了後にまとめて請求した方が少ない費用で済みます。

傷病別で下記の一覧表をご覧下さい。

傷病別に厚生労働省が2002年に調査した「病気別・年齢別の在院日数」によると、６０日を超える入院で一番長いものは「精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害」の580日、生活習慣病の一つの「脳血管疾患」で102.1日、次いで「結核」の85.9日となっております。

長期入院になるのではと思われがちな病気でも、50日を超えることはまれで、30代以上で死因トップの「悪性新生物」系は40日未満と比較的短いものとなっています。しかし、年齢が上がるにつれて在院日数は長くなる傾向にあります。

傷病分類別年齢別退院患者平均在院日数

1日あたりの入院保障日額をいくらにするか多くの人が悩むところです。この金額は、医療費の補填のみが目的ではなく、生活水準の維持や住宅ローンの支払に当てる等、様々な要素がありさらに本人の価値観や保険料の支払能力などによって決まってくると思われますが、一般的にはどのくらい加入しているのか見てみましょう。

「疾病入院給付金の日額」について生命保険文化センターが調査したところ、15年前の1987年では男性7,300円、女性5,500円だったものが、徐々に増え、2004年では男性10,500円、女性8,200円となっています。男女とも4割以上増えたことになります。